���������

[ �������������, ������ �������, ���������� � ��������� ]

����������� �����

��������� ��������� ������������

КОМПЛЕКСНОЕ КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С НАЧАЛЬНЫМИ ФОРМАМИ ДИСПЛАСТИЧЕСКОГО СКОЛИОЗА (ДС)

Лечение детей и подростков с деформациями позвоночника и грудной клетки � актуальная медико-социальная проблема. Частота больных с патологией позвоночника по данным ряда исследователей составляет от 3,0 до 17,3 % от числа обследованных детей и подростков (Садовой М.А., Фомичев Н.Г.,1997, Поздникин Ю.И. с соавт.,1998, Николаева А.А., 2000).

Рассматривая вопросы раннего лечения сколиотической деформации позвоночника и грудной клетки, целесообразно говорить о предупреждении их прогрессирования. Актуальным остается вопрос разработки методов консервативного лечения на ранних стадиях деформации позвоночника.

Для выработки рациональной программы комплексного консервативного лечения необходимо оценить исходное состояние ребенка и состояние костной ткани позвоночника.

Комплексное обследование детей с начальными формами ДС:

• ортопедические и неврологические осмотры;

• рентгенография;

• остеосцинтиграфия;

• ультрасонография;

• ЭМГ и ЭНМГ;

• термография, проба Минора В.Л.;

• стабилография;

• динамометрия мышц туловища;

• силовая выносливость;

• антропометрия.

Применение комплекса обследования-рентгенографии, остесцинтиграфии, ультрасонографии и термографии позволяет оценить состояние костной ткани позвоночника при начальных формах идиопатического сколиоза, прогнозировать его течение и выбрать рациональную тактику лечения (рис. 2, 3).

 

Диспластический сколиоз [ДС] целесообразно представлять, как синдромокомплекс сколиотической болезни, характеризующейся многоуровневым поражением органов и систем.

 

Многоуровневые поражения при ДС:

 

1.      Нейротрофические нарушения: изменения тонуса вегетативной регуляции; изменения уровня метаболизма костной ткани позвоночника; нарушение темпов формирования позвоночника (рис. 4).
2.      Нейромышечные нарушения: асимметрия электрогенеза паравертебральных мышц; качественные изменения ЭМГ-сигнала; дисбаланс регуляции мышечного тонуса и позы (рис. 5).
3.      Соединительнотканные нарушения: синдром гипермобильности; несостоятельность дисково-связочного аппарата позвоночника (рис. 6).

Раннее ортезирование с использованием различных модификаций корсетов и реклинаторов позволяет успешно решать задачи устранения биомеханических нарушений.

 

Консервативное лечение должно проводиться в полном объеме с момента установления диагноза ДС и эффективность его оценивается при этапных обследованиях ребенка, не реже 2 раз в течение каждого года наблюдения (рис. 7).

 

Принципы консервативного лечения ДС:

• раннее;

• комплексное;

• этапное (преемственность лечебных факторов);

• до завершения формирования скелета (Risser IV, V).

 

В настоящее время комплекс консервативного лечения детей и подростков с диспластическим сколиозом включает: ортопедический режим (рациональный режим ортостатической и горизонтальной �разгрузки� позвоночника), лечебную гимнастику, ортезирование, физиотерапевтическое лечение и лечебное плавание, лечебное питание.

 

Лечебная гимнастика является основным составляющим компонентом комплексного консервативного лечения (Овечкина А.В., Суворова В.А., Дрожжина Л.А.,1999). Целью лечебной гимнастики является формирование навыков правильной осанки и создание мышечного корсета. В результате применения физических упражнений у всех детей достигается косметический эффект � улучшение осанки, а также формируется мышечный корсет с увеличением мышечной массы и силовой выносливости мышц (Зайдель О.П.,1976, Овечкина А.В. с соавт.,1999) (рис. 8). Оценивают эффективность лечебной гимнастики контролем статических и динамических показателей выносливости ребенка.
		Для коррекции нейромышечных нарушений при начальных формах ДС рациональным является применение многоканальной электростимуляции (ЭС), как в покое, так и в ходьбе (рис. 9).
При более выраженных формах ДС целесообразно применение латеральной электростимуляции. Takashima в 1985 г., с использованием компьютерного моделирования сколиотической деформации, доказали, что LESS дает большую коррекцию при сокращении боковых мышц туловища (m. latisimus dorsi, mm. intercostales), так как длинный рычаг сокращения обеспечивает наибольшее выпрямление дуги деформации. Наиболее эффективное расположение электродов � латеральное для сколиоза (по передней, средней или задней подмышечным линиям), медиальное (паравертебрально) для кифоза. Верхушечный позвонок или ребро � центр поля стимуляции. Стимуляция должна проводиться обязательно в пределах первичной дуги искривления, без перехода на компенсаторные дуги. Механизм LESS � в основном биомеханический, когда мышечные сокращения вызывают выпрямление позвоночника (рис. 10).

 

Одной из первых работ, подтверждающих факт вхождения нервов в костную ткань, является исследование M. De Verney (1700). В своём докладе на заседании Парижской академии наук он продемонстрировал данные, полученные им при изучении трупов человека и результаты экспериментов над собаками, которые показывали, что нервы входят в кость вместе с кровеносными сосудами.

 

Установив иннервацию остеобластов, Castro (1930), Гайворонский Г.И. (1983) пришли к заключению, что оссификация кости в большей степени связана с влиянием нервной системы (рис. 11).

 

Для воздействия на нейротрофические процессы формирования позвоночника мы применили чрезкожную электронейростимуляцию (ЧЭНС). ЧЭНС позволяет воздействовать через афферентную часть рефлекторной дуги на сегментарный аппарат спинного мозга и стимулировать процессы энхондрального формирования позвоночника (рис. 12, 13).

 

 

С учетом вышеизложенного местом приложения воздействия физических факторов лечения является миелодисплазия на выявленном уровне. Достоверным фактом выявления уровня дисплазии является локализация и протяженность первичной дуги искривления позвоночника. Все факторы физических методов лечения можно разделить на две группы: общего и локального воздействия (рис. 14).

 

1. К факторам общего воздействия можно отнести:

• бальнео- и гидротерапию (минеральные, жемчужные, соляно-хвойные, грязеразводные ванны);

• климатотерапия: солнечные, воздушные ванны, морские купания, закаливание;

• ультрафиолетовое облучение по общим методикам;

• транскраниальная электротерапия;

• магнитно-импульсная стимуляция, магнитотерапия;

• диетотерапия.

2. К факторам локального воздействия можно отнести:

• свето- и лазеротерапия;

• тепловые процедуры;

• волновая терапия;

• ультразвуковая терапия;

• лекарственный электрофорез;

• электростимуляция (мышечная стимуляция и ЧЭНС).

 

		Ортезирование, как метод лечения сколиоза, применяется с использованием корсетов различных модификаций (Milwaukee, Wilmington, Boston, КРО-21, 14 и т.д.) на протяжении уже более чем полувека. Целью применения корсетов является стабилизация деформации и биомеханическая коррекция искривления в процессе роста ребенка (рис. 15 ДС низкой локализации).
Лечение корсетом предполагает длительное его ношение, как в течение суток, так и лет, до завершения костного формирования скелета. Корсет назначается при величине угла деформации 20 и более градусов (Cobb), при прогрессирующих формах заболевания (Harrington, 1968). Эффективность применения корсетов для остановки прогрессирования деформации зависит от начального угла деформации, при котором было назначено протезирование (рис. 16).

Так, при назначении корсетов при деформациях от 20 до 40 градусов (Cobb), эффективность их применения достигает 70%, от 40 до 65 градусов � 50%, а при деформациях выше 65 градусов всего 30% и рассматривается как вариант предоперационной подготовки (Lonstein, Winter, 1988, Montgomery, Willner, Appelgren, 1990, Rosenthal, 1999, Kooijman, 1999). Но лечение с использованием корсетов, вследствие длительности применения, приводит к ограничению жизненной активности пациентов и гипотрофии мышечного корсета туловища. После завершения лечения корсетом наблюдается период отвыкания, который может продолжаться до 12 месяцев (Odom, 1994). Тем не менее, применение корсета является методом выбора при лечении прогрессирующих форм сколиотической болезни и позволяет уменьшить число детей со сколиозом, требующих хирургической коррекции(Winter, 1998).

������: ����� �������, ���������� ������� ������������ ��������������� ������� ��������� ���� �� ��������� ��������������� ����������, � ��������� ������� �������� ���������, � � ����� ��������� ����� �����, ����������� � ����������� ������� (���. 17, 18).

Mатериалы подготовлены И.К. Филипповым