Ортопедия и травматология
Детский ортопедический институт Г.И. Турнера
Остеосинтез академика Г.А. Илизарова

 

ОСТЕОСИНТЕЗ ЗАКРЫТЫХ КОСЫХ, ОСКОЛЬЧАТЫХ И ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КИСТИ АППАРАТОМ НАРУЖНОЙ ФИКСАЦИИ.

В.И. Шевцов, М.Ю. Данилкин, Н.Г. Шихалева, А.С. Неретин, Д.А. Шабалин,

Д.Е. Тягунов, И.В. Чиркова

ФГБУ "Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия имени академика Г.А. ИЛИЗАРОВА" Минздравсоцразвития России



ВВЕДЕНИЕ
Проблема лечения закрытых переломов трубчатых костей кисти до настоящего времени не теряет своей актуальности. По данным многочисленных авторов [1, 3, 4] во всей структуре травм травма кисти достигает от 30 до 60%, из них закрытые переломы составляют 17,5%. Особенно велик удельный вес переломов от производственных травм у лиц трудоспособного возраста.
На сегодняшний день используются следующие методы лечения переломов костей кисти: гипсовые повязки или лонгеты, интрамедуллярные стержни, конструкции из металла с памятью, накостные пластины и аппараты наружной фиксации.
Фиксация закрытых переломов костей кисти гипсовыми повязками привлекает дешевизной и простотой оборудования, не травмирует мягкотканные покровы, однако, нередко не позволяет получить хороший результат лечения в силу того, что сложно, а иногда и невозможно при ручной репозиции правильно сопоставить имеющийся перелом, а гипсовая повязка не может обеспечить стабильность костных фрагментов. К тому же гипсовая повязка накладывают с обязательной фиксацией смежных суставов, что уже через 3 недели приводит к их контрактуре, в то время как средний срок консолидации переломов костей кисти составляет 5 – 7 недель [3, 4].
Применение интрамедуллярных стержней, накостных пластин и конструкций из металла с памятью формы приводит к излишней травматизации кисти, причем, как правило, такое оперативное вмешательство оказывается более травматичным, чем сама травма, и эти способы требуют дорогостоящих расходных материалов.
Преимуществами лечения закрытых переломов костей кисти аппаратами наружной фиксации являются минимальная травматизация костной и мягких тканей, устранение любых смещений отломков костей за счет управляемого остеосинтеза, стабильная фиксация с возможностью осуществления поддерживающей компрессии места перелома весь период фиксации аппаратом, легкое удаление фиксирующих спиц, не требующее обезболивания, специального инструментария и дополнительной травматизации кисти.
В известной нам литературе нет подробного описания приемов работы с аппаратами наружной фиксации ФГУ «РНЦ «ВТО», применительно к лечению закрытых переломов костей кисти, поэтому мы считаем необходимым публикацию данной новой медицинской технологии, разработанной в ФГУ «РНЦ «ВТО».
Показания к использованию медицинской технологии
          Показаниями к использованию данной медицинской технологии являются закрытые переломы костей кисти.
Противопоказания к использованию медицинской технологии
          Противопоказаниями для лечения закрытых переломов костей кисти аппаратами наружной фиксации являются наличие воспалительного процесса или участков некроза травмированной кисти, тяжелое соматическое состояние больного.
Предоперационное обследование
         Предоперационная подготовка больных не отличается от общепринятой в хирургической практике при выполнении экстренных оперативных вмешательств. Основным видом обследования является рентгенологический, при котором выполняются рентгенограммы в прямой и боковой проекции. В некоторых случаях, при необходимости уточнения вида перелома, используют косые проекции. По показаниям осуществляют клинико-лабораторное обследование, ЭКГ.
Обезболивание
Анестезиологическое пособие выбирается с учетом соматического и психологического состояния пациента. Предпочтительнее подобные операции производить под проводниковой анестезией, однако у пациентов дошкольного возраста применяется общая анестезия.

Материально-техническое обеспечение медицинской технологии
– «Комплект узлов и деталей для сборки компрессионно-дистракционного мини-аппарата для наружного чрескостного остеосинтеза коротких трубчатых костей» регистрационное удостоверение № 29/12020399/1415-01 от 15 января 2001 года, нормативный документ ТУ 9438-002-34071796-00.
– Дрель и рентгенологический аппарат, которые разрешены к применению МЗ РФ.
Описание медицинской технологии
          Технология лечения закрытых косых, оскольчатых и внутрисуставных переломов костей кисти аппаратами наружной фиксации заключается в точном сопоставлении костных фрагментов при помощи спиц, консольных, «П» - образных, с упорными площадками, закрепленных в аппарате наружной фиксации, с дальнейшей фиксацией фрагментов до получения сращения.
С учетом запланированного оперативного вмешательства определяется компоновка аппарата, подбираются необходимые детали (Рис.1) и укладываются в кассету для стерилизации. Последняя осуществляется в сухожаровом шкафу в течение 2 часов при 200ºС.
Для выполнения остеосинтеза нужен мини-аппарат, спицы толщиной 1,0, 1,5 и 1,8 мм с трехгранной и копьевидной заточкой. Из набора деталей мини-аппарата монтируют конструкцию, состоящую, как правило, из двух узлов фиксации. Особенностью данного аппарата является то, что спицы в количестве от одной до пяти, закрепляются в опоре консольно, то есть, с одного конца.
Рассмотрим подробнее узел фиксации (спице-фиксатор), который представляет собой болт со сквозным осевым каналом (Рис.2), на участке резьбовой ножки, над которым закрепляются спицы (в месте наибольших разрушающих нагрузок), резьба не нарезается, что увеличивает прочность спицефиксатора и позволяет более жестко закреплять спицы.

Кроме этого на резьбовой ножке спицефиксатора имеется лыска, а замыкающая шайба имеет отверстие, по форме соответствующее этой лыске. Из-за этого при затягивании гайки, вращающий момент от нее не передается на шайбы, между которыми располагаются спицы. Поэтому спицы не испытывают ротационных воздействий, вызывающих незапланированное смещение костных фрагментов или  вырезывание спиц из кости. Наличие двух поперечных пазов в головке спицефиксатора позволяет закрепить одну спицу расположенную как с одной, так и с другой стороны от резьбовой ножки спицефиксатора.Помимо спицедержателей в комплекте мини-аппарата для остеосинтеза кисти имеются болты-спицефиксаторы с пазом, спицы (370 мм Х 1,8 мм, сталь 17Х 18Н 9), спицы с упорной площадкой, втулки, планки, кронштейны, стержни и шайбы. При этом диаметр отверстий в планках – 4 мм, диаметр болтов – 4 мм, резьба кронштейнов, стержней и гаек М3, М4 (Рис.3).
Остеосинтез переломов фаланг пальцев с запрокидыванием головки
Особенность остеосинтеза подобных переломов состоит в том, что из-за минимальных размеров головки фаланги через нее невозможно провести более одной спицы, иногда даже это связано с определенными трудностями. Помимо этого, нередко возникает ситуация, когда головка разворачивается в суставе на 40º – 60º (Рис.4а), что можно выявить только при рентгенографии в строго боковой проекции. Жестко удержать костный фрагмент на одной спице невозможно, поэтому необходимо наложить опору на фалангу, расположенную дистальнее  головки. Затем с учетом угла разворота головки фаланги проводим консольную спицу (Рис.4б) и с ее помощью разворачиваем головку на требуемый угол (Рис.4в, г). Возможность выполнения этого достигается благодаря линейному разрезу мягких тканей длиной 5 – 6мм от разворачивающей спицы в сторону дистальнее расположенной фаланги для избежания натяжения кожи во время репозиции. После разворота эта спица фиксируется в опоре, расположенной над дистальнее расположенной фалангой (Рис.4д). Затем устанавливают опору над проксимальным фрагментом основной фаланги с учетом имеющегося смещения (Рис.4 е), и производят остеосинтез перелома (Рис.4ж).
Спицы с упорными площадками
Для репозиции и фиксации костных фрагментов, расположенных от кости со смещением по ширине используются спицы с упорными площадками. Обычно мы применяем спицы со штопорообразной упорной площадкой (Рис.5), которые обладают небольшим объемом, и для ее погружения не требуется подрезать мягкие ткани. Изгиб такой спицы должен быть правильной округлой формы, что обеспечивает минимальную травматизацию мягких тканей при погружении упорной площадки до непосредственного контакта с костью (Рис.6.).
Изгиб спицы для получения штопорообразной упорной площадки производят следующим образом (Рис.7.):

  1. Спица зажимается в предполагаемом месте расположения изгиба концами губок пассатижей (а), и изгибается так, чтобы получилась петля (б, в, г).
  2. Петля зажимается концами пассатижей (д).

3. Концы спицы изгибаются в противоположных направлениях (е, ж).
Так же нами применяются спицы со штыкообразной упорной площадкой, которая выполняется при помощи двух изгибов на угол равный 90° (Рис.8.). Спица со штыкообразной упорной площадкой по габаритам меньше штопорообразной, так как в плоскости своих изгибов имеет толщину спицы (Рис.9.).
Варианты фиксации фрагментов:
1. Спица проводится через две кортикальные пластинки, через кортикальную пластинку добавочного и основного фрагмента.
Закрепление спицы в аппарате может осуществляться:
а) за оба ее конца; б) за один из концов – за хвостовой; в) за головной;
2. Спица проводится только через кортикальную пластинку добавочного фрагмента, не доходя до кортикальной пластинки основного.
а) в этом случае спица закрепляется в аппарате за хвостовой конец.
3. При проведении спицы через обе кортикальные пластинки, в случае, когда спица расположена в кортикальной пластинке основного фрагмента, и качественно фиксирует дополнительный фрагмент, спицу можно не закреплять в аппарате.
Перед закреплением в аппарате концы спиц обычно изгибают «Г»-образно. Закрепление спиц с упорными площадками в аппарате может осуществляться как на резьбовом стержне, который связывает опоры так и в самих опорах, в зависимости от клинико-рентгенологической картины. На следующем рисунке (Рис.10.) приводятся наиболее часто используемые варианты фиксации дополнительных фрагментов.
При фиксации костных фрагментов расположенных медиально на тыльной или ладонной сторонах кисти мы не применяем спицы с упорными площадками, так как при их использовании высок риск травматизации сухожилий сгибателей и разгибателей фаланг пальцев. Для этой цели нами используется компоновка для остеосинтеза краевых и оскольчатых переломов костей пальцев кисти (Рис.11.).
Компоновка для остеосинтеза краевых и оскольчатых переломов костей пальцев кисти содержит резьбовой стержень 1 и установленный на нем спицефиксатор 2, выполненный в виде снабженного осевым каналом болта 3 и установленных на нем шайб 4 с пазами. В пазах шайб 4 размещены концы фиксирующих спиц 5, а также репонирующей  спицы 6, которая контактирует с опорной штангой 7 (изготовлена из фрагмента бедренной спицы с диаметром 2мм), закрепленной на стержне 1 посредством гаек 11 и шайб с пазами 12. Для фиксации спиц 5 и 6 в пазах шайб 4 болта 3, используется крепежная гайка 8, а для стабилизации и перемещения резьбового стержня 1 с закрепленной на нем опорной  штангой 7 служат, соответственно, крепежные гайки 9 и 10.
Компоновка для остеосинтеза краевых и оскольчатых переломов костей пальцев кисти используют следующим образом.
         После анестезии и обработки операционного поля, в неповрежденную часть кости под углом друг к другу, на глубину до противоположного кортикального слоя, консольно вводят фиксирующие спицы 5, а через краевой (концевой) осколок кости проводят сквозную, репонирующую спицу 6. Свободные концы спиц 5 и 6  размещают в пазах шайб 4 и затягиванием крепежной гайки 8 стабильно фиксируют. При этом после проведения через отломок кости концы репонирующей спицы 6 предварительно «П»-образно изгибают в направлении спицефиксатора 2 и устанавливают в положение контакта с опорной штангой 7. Причем в случаях локализации отломка на ладонной стороне поврежденной кости «П»-образно изогнутые концы спицы 6 располагают таким образом, чтобы они контактировали с наружной поверхностью опорной штанги 7, а при локализации на тыльной поверхности – с внутренней.
         Далее, посредством вращения крепежных гаек 9 и 10, осуществляют перемещение стержня 1 с закрепленной на нем опорной  штангой 7 в требуемом направлении, воздействуя, тем самым, на репонирующую спицу 6 и, следовательно, на положение фиксируемого ею отломка, приводя его в положение плотного контакта с раневой поверхностью кости в зоне повреждения. Затягиванием крепежных гаек 9 и 10, стабилизируют стержень 1 с закрепленной на нем опорной  штангой 7,  до консолидации поврежденной кости. Перемещение отломка по продольной оси осуществляется путем подгибания репонирующей спицы в местах ее двух изгибов 13.
Фиксация тыльного фрагмента
         На следующем рисунке (Рис.12.) представлен вариант устройства для остеосинтеза краевых и оскольчатых переломов костей пальцев кисти для тыльного фрагмента. В этом случае опорная штанга располагается над репонирующей спицей, и при ее перемещении в сторону к спице-фиксатору, она давит сверху на репонирующую спицу, осуществляя компрессию между фрагментами.
Подобные переломы, как правило, осложнены подвывихами в травмированном суставе, поэтому на практике в подавляющем большинстве случаев применяется компоновка аппарата представленная на следующей иллюстрации (Рис.13.), позволяющая помимо остеосинтеза костных отломков устранять и подвывих в суставе.
Фиксация ладонного фрагмента
На следующем рисунке (Рис.14.) представлен вариант устройства для ладонного фрагмента. Обратим внимание на расположение опорной штанги – она располагается под репонирующей спицей, и при ее перемещении в сторону от спице-фиксатора, она давит на репонирующую спицу снизу, осуществляя компрессию между фрагментами.
Так же, как и в предыдущем случае, в большинстве случаев применяется компоновка аппарата для остеосинтеза с устранением подвывиха в суставе (Рис.15.).
Остеосинтез внутрисуставных и косых переломов оснований пястных костей

В случаях, когда в силу малых размеров одного из костных фрагментов, либо из-за особенностей его геометрической формы, например при косом внутрисуставном переломе, при невозможности проведения спиц через данный фрагмент, применяют остеосинтез, заключающийся в наложении опор аппарата по обе стороны от  заинтересованного сустава без фиксации спицами этого «неудобного» фрагмента. Однако при внутрисуставных переломах пястных костей на уровне пястно-запястных суставов этот прием неэффективен в силу того, что проксимальная опора, установленная на костях запястья не обеспечивает нужной жесткости фиксации дистального отломка пястной кости из-за того, что кости запястья имеют губчатую структуру и легко прорезываются спицами, поэтому для остеосинтеза подобных переломов мы используем следующую компоновку аппарата, обеспечивающую выполнение остеосинтеза при таких переломах пястных костей. С этой целью, вместо опоры, установленной на костях запястья мы устанавливаем с той же целью опору на одну или две соседние пястные кости (Рис.16.).
Как один из вариантов использования подобного принципа – использование соседней пястной кости для наложения базовой опоры, показан вариант остеосинтеза внутрисуставного перелома основания I пястной кости (Рис.17.).
Остеосинтез косых переломов
При косых переломах длинных трубчатых костей встречная компрессия производится за счет сближения опор аппарата Илизарова, а боковая компрессия осуществляется поперечными спицами с упорными площадками. В случае использования мини-аппарата применить подобный способ затруднительно в силу малых размеров костных фрагментов костей пальцев кисти, а сама система для создания боковой компрессии будет обладать большими габаритами. При переломах пястных костей (в силу анатомических особенностей их взаиморасположения) применение подобных систем невозможно.
Создание встречно-боковой компрессии при косых переломах трубчатых костей нами предложено осуществлять следующим образом:

  1. После установки опор производят дистракцию между опорами, с целью получения расхождения фрагментов по продольной оси.
  2. Затем проводят косую спицу через одну кортикальную пластинку каждого из фрагментов и осуществляют сближение опор мини-аппарата.

Предлагаемый способ обеспечивает встречно-боковую компрессию по месту косых переломов за счет встречной компрессии между опорами аппарата, а боковая компрессия осуществляется вследствие скольжения фрагментов по косо проведенной дополнительной спице (Рис.18.).
Многооскольчатые переломы
При многооскольчатых переломах, когда невозможно провести спицы для установки опор через фрагменты поврежденной кости, возникает необходимость расположения опор на смежных костях. В этом случае после дистракции (вытяжения) окружающие мягкие ткани перераспределяют костные фрагменты травмированной кости в более или менее приемлемое положение. После такого предварительного остеосинтеза, спицами с упорными площадками фрагментам обладающими большими размерами придается правильное положение. Репонирующие спицы крепят к соединительному стержню.
В случаях многооскольчатых переломов, при осколках минимальных размеров, не следует пытаться фиксировать их какими либо спицами (с упорными площадками, или без них). На следующем клиническом примере представлен один из таких переломов основной фаланги V пальца (Рис.19.). Вначале остеосинтеза было проведено по две перекрещивающиеся спицы, через основание и головку основной фаланги, которые затем были закреплены в двух опорах связанных стержнем, и выполнено незначительное вытяжение по продольной оси. Рентгенологический контроль показал удовлетворительное стояние отломков. Для улучшения фиксации за счет боковой компрессии была дополнительно проведена спица со штопорообразной упорной площадкой через один из латерально распложенных костных фрагментов. После ее крепления к соединительному стержню был произведен рентгенологический контроль, который выявил расхождение осколков в месте перелома. Это произошло из-за того, что первоначально мелкие костные фрагменты правильно расположились благодаря напряженным за счет продольного вытяжения окружающим их мягкотканым образованиям, надкостнице, сухожилиям, синовиальным оболочкам и коже. Проведение спицы с упорной площадкой нарушило взаиморасположение мягких тканей, и послужило причиной вторичного смещения мелких костных фрагментов. Эта спица была удалена, мягкотканые образования вместе с мелкими костными фрагментами приняли правильное анатомическое расположение, что и было подтверждено последующими рентгенограммами.
При переломе Роланда используется тот же принцип, что и в предыдущем случае, однако имеется существенное отличие – так как перелом многооскольчатый, с вывихом в пястно-запястном суставе, использовать компрессию невозможно, это вызовет еще большее усугубление смещения. В данном случае во время остеосинтеза применяют дистракцию – до 5мм, с одновременным исправлением деформации, путем установки костных фрагментов по оси I луча. При этом происходит незначительное растяжение капсулы сустава с сопоставлением костных фрагментов, что одновременно является и профилактикой остеоартроза заинтересованного сустава.
Ошибки и осложнения
Наиболее частым осложнением, наблюдаемым в процессе лечения, было прорезывание мягких тканей спицами (6,89%). Основной причиной этого осложнения является недостаточность запаса кожи между опорами, возникающая при перераспределении кожи в момент устранения смещения отломков. Само по себе прорезывание кожных покровов спицами большого влияния на результат лечения не оказывает, так как хорошая регенераторная способность кожи кисти обеспечивает их быстрое заживление. Однако при нарушении принципов асептики и антисептики на месте повреждения кожных покровов легко возникнет воспаление мягких тканей. По нашим наблюдениям это осложнение произошло у 12,03%. Клиническая картина воспаления сопровождается соответствующей реакцией организма (повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение СОЭ) и характерными локальными симптомами – боль, гиперемия, отек мягких тканей в области выхода спиц. Лечение возникшего воспаления консервативное: в стадии инфильтрации применяется УФО, инфильтрация мягких тканей вокруг спиц раствором антибиотиков направленного действия. В случае безуспешного лечения в течение 2 – 3 дней следует решить вопрос об удалении спицы. Мы были вынуждены удалить спицы и преждевременно снять аппарат у четырех больных. В этих случаях накладывали гипсовую лонгету на две – три недели. По достижении достаточной прочности сращения лонгету снимали.
Для профилактики воспаления мягких тканей необходимо на всех этапах лечения следить за состоянием повязок, соблюдать личную гигиену, и не реже, чем раз в две-три недели, производить перевязки с обработкой кожных покровов вокруг спиц антисептиками, избегать механических ударов по аппарату.
Эффективность использования медицинской технологии
Представленная медицинская технология была успешно использована при лечении 97 больных с закрытыми косыми (21 перелом), оскольчатыми и внутрисуставными (94 перелома, из них внутрисуставных 85) и множественными переломами трубчатых костей кисти. Применение аппарата наружной фиксации во всех случаях позволило получить положительный результат – были устранены смещения костных фрагментов, получено сращение переломов, восстановлено анатомо-функциональное состояние кисти.




This site was designed by Arthur Smirnoff&Vitaly Grinko