ФГБУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера» Минздрава РФ,
ФГБУ СПб НЦЭПР им. Г.А. Альбрехта Минтруда РФ
ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии» Минздрава РФ,
Лаборатория клинического ортезирования «Ортотерапия».
АННОТАЦИЯ.
В демонстрации пацинета с ишемческой
контрактурой Фолькманна отражены современные взгляды на лечение
посттравматической деформации, в основе патогенеза которой лежит отнюдь
не сдавление циркулярной гипсовой повязкой, а ишемия мышц сгибателей
пальцев кисти с последующими внутрифасциальным сдавлением, некрозом и
рубцовым перерождением.
Во второй - восстановительной стадии заболевания представлены
современные возможности диагностики (УЗИ периферических нервов и ЭНМГ),
консервативного лечения (неврологического, механотерапии, клинического
ортезирования низкотемпературными термопластиками, этапного
корректирующего динамического ортезирования) и нейрохирургического
лечения методом хронической погружной электронейростимуляции с помощью аппарата для электростимуляции "НейСи-3М".
Обозначена перспектива ортопедического и микрохирургического лечения в
третьей резидуальной стадии заболевания остаточных явлений.
Пациент, 6 лет.
Госпитализирован в марте и ноябре 2013.
Ds: Ишемическая контрактура Фолькманна левых предплечья и кисти.
МКБ 10: М62.23-М62.24 Ишемический инфаркт мышцы с локализацией - предплечье, лучезапястный сустав и кисть.
Контрактура Фолькманна, как осложнение
Compartment (от англ. ячейка, капсула) синдрома.
ИСТОРИЯ
Рихард фон Фолькманн (Richard von VOLKMANN, 1830-1889)
в 1881 описал характерную деформацию предплечья и кисти со сгибательной
контрактурой, развивающейся после травмы, получившую его имя.
Причиной развития сгибательной ишемической контрактуры считал
сдавление сегмента тугой циркулярной жесткой\гипсовой повязкой.
Этиология и патогенез контрактуры Фолькманна при переломах плеча
Как следствие compartment синдрома — ишемия из-за сдавления отекающих
мышц внутри фасциальных пространств. Пуском ишемии глубоких сгибателей
пальцев кисти является травма плеча или предплечья, сдавление плечевой
артерии между смещенными отломками плечевой кости кпереди, отеком
мягких тканей и гематомой при согнутом локтевом суставе.
Внешнее сдавление сосудов, нервов и мышц между растущим отеком мягких
тканей и наружной циркулярной повязкой (мягкие бинты, шина и мягкие
бинты, циркулярная гипсовая повязка).
Нейрогенная теория первичного повреждения нервов руки (отломками костей, ишемией, отеком, гематомой, ятрогенное).
Полиэтиологичная теория комбинированного воздействия на глубокие сгибатели пальцев кисти, сосуды и нервы руки.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. ПУСКОВОЙ МЕХАНИЗМ?
ТРАВМА И ИШЕМИЯ или ЯТРОГЕННОЕ СДАВЛЕНИЕ ИЗВНЕ?
АКАТОВ Михаил Васильевич (1910-1962)
Детский Ортопедический Институт им. Г.И. Турнера, 1939.
"Гипотеза внешнего сдавления туго наложенной круговой гипсовой повязкой
не выдерживает критики и первопричиной болезни следует считать не
повязку, а травму. Но отрицая роль повязки как первопричины, следует
допустить, что она при расстройстве кровообращения на кисти и
предплечья, вызванном другой причиной, может усилить эти явления."
АНАМНЕЗ
2012 август. Перелом левого плеча около 21 ч. Осмотрен хирургом в
21:30. Иммобилизирован гипсовой шиной и направлен в стационар. В 9 утра
следующего дня осмотрен детским травматологом, который сразу же
разрезал мягкий бинт иммобилизирующей повязки.
Для развития compartment синдрома не обязательно наличие циркулярной гипсовой повязки!
АНАМНЕЗ
Через 16 часов после травмы выполнена закрытая репозиция, остеосинтез
спицами Киршнера с последующей иммобилизацией ладонной гипсовой шиной.
Выписан через полторы недели в удовлетворительном состоянии. После
рентгенконтроля в сентябре 2012 извлечены спицы и прекращена
иммобилизация.
Далее в течение нескольких месяцев отмечена сгибательная контрактура и
нарушение чувствительности пальцев. После обращения в лечебные
учреждения получил 2 курса реабилитации (ЛФК, ФТЛ магнитоимпульсная
терапия, фонофорез с контратубексом, массаж) в 2012 - 2013.
Литература: S. Wintle, 2010 «Сompartment syndrome»
в остром периоде (часы и сутки после травмы).
Лечение в остром периоде:
Уменьшение давления на ткани (консервативное лечение - использование не
замкнутых циркулярно изделий иммобилизации, дегидротационная терапия);
Уменьшение давления при инструментальном измерении интрафасцикулярного
давления от 30 мм. рт. ст. (норма 0-10 мм.рт.мм.ст) — срочное
оперативное лечение внутри тканей -
фасциотомия.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Клинический (консультации ортопеда, невролога, нейрохирурга, физиотерапевта, реабилитолога).
Лабораторный (общие клинические анализы).
Электрофизиологические методы (ЭМГ, ЭНМГ, РВГ).
Рентгенография предплечий и кистей.
КТ, МРТ.
УЗИ периферических нервных стволов верхних конечностей УЗ сканер LOGIQ-9 в отделении лучевой диагностики.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Клинический (осмотр, консультация невролога, консультация нейрохирурга, физиотерапевта-невролога).
Заключение ортопедов: ишемическая контрактура Фолькманна, период
восстановления. Сгибательная контрактура левого лучезапястного сустава
и пальцев левой кисти.
Заключение невролога: ишемическая контракутра Фолькманна,
посттравматическая невропатия n.n. radialis, medianus, ulnaris sin.
Деформация кисти по типу «когтистой лапы». Верхний вялый монопарез с
акцентом в дистальном отделе. Рекомендовано медикаментозное
консервативное лечение и курсы ФТЛ (электростимуляция мышц предплечья и
кисти, электрофорез с никотиновой кислотой).
Заключение нейрохирурга: ишемическая контрактура Фолькманна, нейрохирургическое лечение не показано.
Заключение физиотерапевта-реабилитолога: ишемическая контрактура
Фолькманна с необходимостью выполнения курсов консервативного лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
St. Localis: 2013 МАРТ
пронационная контрактура предплечья, сгибательная контракутра
лучезапястного сустава, пальцев кисти (преимущественно ногтевых фаланг).
РЕЗУЛЬТАТЫ
ОБСЛЕДОВАНИЯ - St. Localis (2): 2013 МАРТ выпадение функции
преимущественно глубоких сгибателей пальцев, положительный
«двигательный феномен» полное разгибание пальцев при согнутом
лучезапястном суставе.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ - Лабораторный (общие клинические анализы).
КЛ. АНАЛИЗ КРОВИ - 2013.03.13 WBC 10.2, RBC 4.92, HGB 130, PLT 302, LYM 9.6, MON 9.3, NEU 80, EOS 0.6, BAS 0.5, СОЭ 21.
Б\Х КРОВИ - 2013.03.12 ALT 13, AST 24, GLU 4.16, UREA 5.0, TBIL 7.8, ALB 39.
Группа крови - 2013.03.12 B III Rh (+) полож.
ЭКГ - 2013.03.12 ЧСС 96, ритм синусовый, электрическая ось нормальная, электрическая позиция полувертикальная
ОБЩ. АНАЛИЗ МОЧИ - 2013.03.12 светложелтая SG 1.015, эпителий ед., лейкоциты ед.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ - Электрофизиологический — ЭМГ (электромиография).
Выражена асимметрия амплитуды электрогенеза со снижением слева,
преимущественно в мышцах сгибателей кисти и пальцев, структура
электрогенеза частично урежена, выражена сегментарная дисфункция
регуляции на уровне C5-C8. Отмечается умеренная сегментарная дисфункция
регуляции мотонейронов шейного утолщения спинного мозга, выраженное
снижение функциональной сократительной способности мышц сгибателей
кисти и пальцев слева.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ - Электрофизиологический (ЭМГ, ЭНМГ, РВГ).
ЭНМГ 2013.02.04 Исследовано функциональное состояние моторный волокон
периферических нервов левой верхней конечности методом стимуляционной
ЭНМГ.
Лучевой нерв — умеренное снижение амплитуды М-ответа на уровне средней трети плеча до 50% без нарушения СПИ.
Срединный нерв — при супрамаксимальной стимуляции на уровне запястья
моторный ответ минимальный, на уровне нижней трети плеча ответ
отсуствует при супрамаксимальной стимуляции. Достоверно СПИ не
определяется.
Локтевой нерв — при максимальной стимуляции получены М-ответы
минимальной амплитуды на уровне запястья и локтевого сгиба с изменением
его формы. СПИ моторная значительно снижена более 75%.
Данные ЭНМГ характерны для:
Блока проведения по срединному нерву на уровне локтевого сустава, нижней трети предплечья, степень выраженности до 90%;
Частичного блока проведения по локтевому нерву на уровне лучезапястного
сустава — 4 см проксимальнее, степень выраженности до 80%, нарушение
проведения по ходу нерва тип аксонотмезиса.
РЕЗУЛЬТАТЫ
ОБСЛЕДОВАНИЯ - РВГ Пульсовое кровенаполнение снижено в кистях (слева
65%, справа 55%), повышено в предплечьях (слева 42%, справа 24%).
Скорость кровотока по артериям снижена в кистях, повышена в
предплечьях. Периферическое сосудистое сопротивление повышено в
кистях и в правом предплечье, умеренно повышено в левом предплечье.
Асимметрия основной пульсовой волны в левой кисти меньше на 44%, чем в
правой. Тип кровообращения магистральный. Кровоснабжение сохранено,
соответствует функциональной нагрузке мышц.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ - Рентгенография 2013 МАРТ (через 8 месяцев после травмы).
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ- Компьютерная томография 2013 МАРТ
(через 8 месяцев после травмы).
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ - Магнитно-резонансная томография 2013 МАРТ
(через 8 месяцев после травмы). Рубцово-фиброзные изменения мышц глубоких сгибателей пальцев левой кисти.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
УЗИ 2013 МАРТ периф. нервных стволов предплечий с двух сторон через 8 месяцев после травмы (УЗ сканер LOGIQ-9).
ВЫВОДЫ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Учитывая отсутствие очевидных свидетельств внешней компрессии нервных
стволов левого предплечья, стадию заболевания ишемической контрактуры
Фолькманна - восстановительный период через 8 месяцев заболевания
пациенту предлагается провести курсы реабилитации консервативного
лечения и подготовку к реконструктивному ортопедическому оперативному
лечению в 2014.
ПЛАН КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ (2013 МАРТ)
Консервативное лечение.
ФТЛ (электростимуляция спинного мозга,
электронейростимуляция мышц разгибателей,
магнитноимпульсная стимуляция ладонной области предплечья.
ЛФК.
Артромот — F.
Ортезирование (ГОСТ WHO от 01 апреля 2013)
— профилактика сгибательной контракутры,
динамическое ортезирование — замещение функции разгибаталей пальцев кисти.
Сплинтирование — профилактика пронационной контракутры предплечья лентами с липким слоем.
Медикаментозное лечение.
Диспансерное наблюдение.
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Механотерапия на "Артромот - F".
КЛИНИЧЕСКОЕ ОРТЕЗИРОВАНИЕ (ГОСТ Р ИСО 13404-2010 от 01 апреля 2012 EO,
WHFO) Группа 23 НАЦИОНАЛЬНОГО СТАНДАРТА РФ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ И
ОРТЕЗИРОВАНИЯ.
Этапные коррекции сгибательной контрактур лучезапястного сустава и суставов пальцев кисти
ортезом из низкотемпературного термопластика (поликапролактон).
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
КЛИНИЧЕСКОЕ ОРТЕЗИРОВАНИЕ (ГОСТ Р ИСО 13404-2010 от 01 апреля 2012
WHFO) Группа 23 НАЦИОНАЛЬНОГО СТАНДАРТА РФ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ И
ОРТЕЗИРОВАНИЯ. Снабжение динамическим ортезом из низкотемпературного
термопластика (поликапролактон).
РЕЗУЛЬТАТ ДВУХНЕДЕЛЬНОГО
КУРСА КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
2013 АПРЕЛЬ Данных за нарушение проведения по моторным волокнам левого
лучевого нерва не выявлено. Невропатия срединного и локтевого нервов
слева по аксонально-демиелинизурющему типу, блоков нет.
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ОРТЕЗИРОВАНИЕ (ГОСТ Р ИСО 13404-2010 от 01 апреля 2012 WHFO) Группа 23
НАЦИОНАЛЬНОГО СТАНДАРТА РФ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ И ОРТЕЗИРОВАНИЯ.
Снабжение разгибающим ортезом из турбокаста — «350 градусов».
2013 МАРТ и НОЯБРЬ. St. Localis
Уменьшение пронационной контрактуры предплечья и сгибательной контрактур лучезапястного сустава и суставов пальцев кисти.
2013 НОЯБРЬ. Рентгенограммы рук.
2013 ОКТЯБРЬ. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭНМГ ЭМГ.
СНИЖЕНИЕ СПИ n. ulnaris на 42%-72%,
частичный блок локтевого нерва дистальнее локтевого сгиба.
ПОСЛЕ ЗАВЕРШЕНИЯ ВТОРОЙ - ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
РЕШЕНИЕ ВОПРОСА ОБ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ФУНКЦИИ КИСТИ:
окончательное устранение сгибательных контрактур лучезапястного сустава и кисти;
создание двухстороннего схвата оппонирующей сухожильной пластикой и т.п.
В ТРЕТЬЕЙ РЕЗИДУАЛЬНОЙ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ -
ВОЗМОЖНОСТИ РЕКОНСТРУКТИВНОГО ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ С МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ
ТЕХНИКОЙ в более тяжелых случаях ишемической контрактуры Фолькманна.
При необходимости трансплантация m. latissimus dorsi или m.gracilis в
положение сгибателей или разгибателей пальцев кисти, (двухэтапная
методика А.С. 1717125 д.м.н. профессор Шведовченко И.В. с соавт., 1992).
Материал о лечении пациента с ишемической контрактурой Фолькманна подготовил д.м.н Орешков А.Б.
This site was designed by Arthur Smirnoff&Vitaly Grinko
